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22/09/2017 14:52 / Atualizado em 27/09/2017 12:04

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Conselho de Usuários analisa ações referentes à gestão do Saúde Caixa

Na terceira reunião ordinária do ano, foram debatidos outros pontos como Central de Atendimento, gestão documental, medidas de eficiência entre outros

O Conselho de Usuários do Saúde Caixa realizou, no dia 13 de setembro, em Brasília, sua terceira reunião ordinária do ano. Na ocasião, a Caixa apresentou, enfim, o relatório financeiro do plano referente ao primeiro semestre de 2017.

Cabe destacar que esta é, entre as atribuições dos Conselheiros, a principal delas. Ou seja, acompanhar a gestão do plano, analisando os relatórios financeiros mensais e anual, além do relatório atuarial apresentado pela Caixa. Lembrando sempre que o Conselho depende das informações da Caixa para poder exercer as suas atribuições, especialmente neste quesito.

Portanto, nesta apresentação dos dados financeiros do Saúde Caixa, o banco também informou que está trabalhando para fechar o ano com a segregação gerencial dos dados financeiros do plano e espera fazê-la até o final do ano. Isto porque, segundo a Caixa, o fato do plano ser uma autogestão por RH * (Recursos Humanos), os registros contábeis estão todos vinculados ao CNPJ da Caixa.

Aliás, o tema da segregação contábil é uma reivindicação desde a propositura original, por parte das entidades representativas dos empregados à época da negociação do atual plano, com a Caixa. E até o momento sem avanço.

Os conselheiros estão analisando os dados fornecidos, porque não os receberam com antecedência, o que dificulta a avaliação no mesmo dia e   em que foram apresentados. Certamente este tema retornará na próxima reunião, quando a Caixa, pela previsão do regulamento, precisa informar, além das informações financeiras do segundo semestre, também o relatório atuarial deste ano.

Central de Atendimento

Outro ponto relevante, debatido na reunião do Conselho de Usuários, foi a implantação da Central de Atendimento do Saúde Caixa. A empresa apresentou vários esclarecimentos referentes à Central e sobre a alteração ocorrida nas datas previstas inicialmente no cronograma de migração do atendimento aos usuários, planejado para ocorrer em ondas, de julho a novembro, nas cinco regiões do país. Portanto, segundo a Caixa, o processo de migração agora está previsto para finalizar no final de novembro deste ano.

Antes, o atendimento era realizado pelas Gerências de Pessoal (GIPES). Neste aspecto, o Conselho salientou algumas preocupações quanto ao grau de terceirização da migração das atividades relacionadas ao atendimento aos usuários e prestadores. A Caixa argumentou sobre a necessidade deste serviço, pois além de atender a uma demanda legal, ou seja, o cumprimento da Resolução Normativa 365 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), ela tem o papel de também promover o relacionamento com os usuários e os credenciados, ampliando assim o escopo de atuação, antes restrito apenas ao atendimento, no horário comercial, nas unidades da gerência de pessoal.

Entende-se que, a partir da atuação da central, será possível acompanhar uma série de informações devido a centralização dos dados neste canal. Isto possibilitará a gestão das informações e, sistematicamente, poderá otimizar e aprimorar os processos operacionais, os controles de demandas e o levantamento de dados e subsídios para a gestão e sustentabilidade negocial do plano.

Há ganho significativo, nesta perspectiva, com a centralização, pois agora os usuários podem contar com serviço de atendimento em nível nacional e, não mais em alguns estados como era antes, com atendimento e orientações do Saúde Caixa sete dias por semana e durante 24 horas.

Há uma série de informações que serão prestadas pela Central, entre elas: processo de autorização prévia e reembolso, demonstrativos, crédito de valores, lançamento em folha de pagamento, rede credenciada, rol de procedimentos, orientações e suporte em situações de urgência e emergência, emissão de cartão de identificação.

A Central também possibilitará uniformização dos processos de atendimento em conformidade com a ANS, pois agora todos os atendimentos têm um protocolo e prazo de resposta, o que permitirá o acompanhamento tanto por parte da operadora do plano, a Caixa, como pelo próprio usuário. Trata-se de antiga reivindicação dos Conselheiros, tanto para garantir o mais amplo canal de comunicação, atendimento e acesso às informações do plano aos seus usuários, quanto o acompanhamento pelo próprio usuário em sua demanda, além dos demais meios de acesso como intranet, internet e aplicativos.

Cobrança da mensalidade

Outro ponto discutido refere-se à regularização da cobrança de mensalidade dos usuários aposentados sem a incidência dos proventos do INSS. Segundo a Caixa, primeiramente será realizado o recadastramento geral dos aposentados a partir de novembro deste ano.  Após esse procedimento, no qual será alterada a informação da remuneração, terá início a regularização da cobrança. O Conselho solicitou que seja informado com antecedência sobre o procedimento e a divulgação aos aposentados, inclusive para acompanhar esse processo.

Sobre os erros na cobrança de mensalidade de usuários aposentados, a Caixa argumenta que já identificou a falha que ocorreu no processamento, em especial, dos empregados que saíram no PDVE e a regularização foi demandada à gerência competente e a cobrança, tanto de valores a menor quanto aqueles em atraso ou sem o lançamento de débito, será regularizada a partir do próximo mês.

Medidas de eficiência

Outro acompanhamento, que o Conselho tem pautado desde o início da gestão, refere-se ao levantamento das medidas de eficiência e das especialidades médicas mais utilizadas no plano. Trata-se de tema recorrente, pois nunca se esgota numa reunião, até mesmo pelo seu caráter evolutivo e de controle do dispêndio de recursos, bem como a estratificação por gênero e respectivo valores pagos. Essa análise periódica permite ao Conselho acompanhar e avaliar a adoção e a eficiência de medidas preventivas que, também, servem de insumos para a política do Saúde Caixa.

Check up

Outro tema que guarda similaridade com o item anterior refere-se às informações sobre a utilização, os custos assistenciais e a estratificação do público alvo do Check up. A Caixa apresentou os dados de 2016  até o primeiro semestre de 2017.

Em 2016, foram realizados 6.866 atendimentos de Check up com o custo total de R$ 17.286.868,92; e até 31 de agosto de 2017 foram realizados 4.433 atendimentos com o custo total de R$ 9.233.220,57. Esta cobertura oferecida no plano é avaliação médica de rotina associada a exames específicos de acordo com idade, sexo e históricos pessoal e familiar.

É importante conscientizar os usuários, que realizam o Check up , que devem, sempre, retornar para receber do médico a avaliação de seu relatório, pois a análise e orientação poderá ajudá-lo a prevenir doenças por meio da informação e da realização de ações de prevenção, assim como pode diagnosticar doenças já instaladas, porém ainda não manifestadas (colesterol alto, diabetes, hipertensão) cujo tratamento terá impacto positivo na sua saúde e qualidade de vida.

Gestão Documental

Por último, a Caixa apresentou aos Conselheiros outro macroprocesso que irá implantar, concomitantemente, aos demais projetos em andamento no Saúde Caixa, tanto para usuários quanto para prestadores. É o projeto de “gestão documental”, que tem os seguintes objetivos: desburocratizar processos e consequentemente reduzir gastos com postagem e manutenção de arquivos em papel, revisar os fluxos de autorização prévia, reembolso, credenciamento, faturamento e padronizar as ações. Trata-se de medida que visa desburocratizar o atendimento em conformidade com a Lei 13.460 de 26/06/2017. E, desse modo, facilitar o acesso e agilizar o atendimento aos usuários.

A próxima reunião do Conselho está agendada para 13 dezembro.

* Autogestão por RH: Pessoa jurídica de direito privado, classificada como autogestão, que, por intermédio de seu departamento de recursos humanos ou órgão assemelhado, opera plano privado de assistência à saúde nos termos da regulamentação vigente.

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